Miguel Angel von Wichmann
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hosp Univ Donostia, San Sebastián.
La eficacia y seguridad del tratamiento antirretroviral ha logrado una modificación sustancial de la historia natural de la infección por el VIH. Las personas con infección por VIH, al igual que la población general, están aumentando su esperanza de vida y esto se acompaña de la aparición paulatina de otras enfermedades asociadas a los diferentes estilos de vida, de la necesidad de asociar otros fármacos y del riesgo de múltiples interacciones farmacológicas. Con frecuencia este proceso es más acelerado en las personas con infección por VIH. Según datos de EuroSIDA, entre los años 2006 y 2014 se ha incrementado la presencia de alteraciones de los lípidos, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares y alteraciones renales en la población infectada por VIH(1). En el mismo sentido, en la cohorte estadounidense NA-ACCORD(2), en mayores de 50 años, entre los años 2000 y 2009, tenía al menos una comorbilidad el 58% frente al 75% y, en mayores de 60 años, el 32% tenía al menos dos procesos coexistentes frente al 55%.
El modelo asistencial centrado en la infección por VIH y sus manifestaciones directas ya no es el adecuado para hacer frente a estos cambios y debe evolucionar a un modelo global, centrado en la persona y en el conjunto de sus necesidades y prioridades.
En 1998, Edward Wagner en Seattle propuso un modelo global de asistencia a enfermedades crónicas que se ha aplicado con éxito a diversos procesos, entre ellos a la infección por VIH(3). Posteriormente, la organización sanitaria Kaiser Permanente diseñó una pirámide de complejidad, en la situación del paciente, que implica un grado de participación diferente, según el nivel, entre los cuidados por personal sanitario y el autocuidado del paciente.
Otro elemento importante es la participación activa del paciente con una adecuada formación e información sobre su proceso. El programa del paciente activo se inició en 1978 en la Universidad de Stanford con un programa sobre artritis. En 1994 se desarrolló un programa específico en pacientes con infección por VIH(4). Hasta el momento, el desarrollo en nuestro medio ha sido limitado. En todo caso el desarrollo de las nuevas tecnologías puede facilitar la participación y el compartir la información entre sanitarios y pacientes. Existe un interés creciente en la utilización de la telemedicina o el acceso a los propios datos de salud; por ejemplo, en la organización Donostialdea del Servicio Vasco de Salud ha habido un aumento paulatino de solicitudes de acceso desde 2014 con un 0,4% de la población, al 4,3% en 2018 (15.785 personas).
La evolución necesaria a un modelo de cuidado compartido con los profesionales de atención primaria presenta varios aspectos a considerar, tal y como reflejan las opiniones de los pacientes en la experiencia en Londres y en algunos centros de nuestro medio, como el Hospital Clinic de Barcelona y Palma de Mallorca. Los principales retos para el paciente, respecto a su cuidado en Atención Primaria son el temor a la pérdida de confidencialidad y la presencia del estigma, la accesibilidad que puede ser más fácil al Servicio especializado, la preparación profesional y la experiencia en esta patología y la comunicación entre servicios (5,6). Por otra parte habría que tomar en consideración la sobrecarga asistencial en los diferentes estamentos y especialmente en atención primaria, para asegurar una adecuada asistencia.
Cualquier cambio en el modelo sanitario, debería de garantizar un proceso adecuado de asistencia y resultados, objetivado mediante indicadores de calidad asistencial, que permitan mejorar la práctica clínica y/o confirmar que se esta haciendo de forma correcta. En la actualidad se están actualizando los indicadores de calidad asistencial desarrollados por GeSIDA en el 2010(7).
Bibliografía
1. Pelchen-Matthews A, Ryom L, Borges ÁH, Edwards S, Duvivier C, Stephan C, et al. Aging and the evolution of comorbidities among HIV-positive individuals in a European cohort. AIDS 2018; 32: 2405-16.
2. Wong C, Gange SJ, Moore RD, Justice AC, Buchacz K, Abraham AG, et al. Multimorbidity among persons living with Human Immunodeficiency Virus in the United States. Clin Infect Dis 2018; 66: 1230-8.
3. Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract. 1998; 1: 2-4.
4. Gifford AL, Laurent DD, Gonzales VM, Chesney MA, Lorig KR. Pilot randomized trial of education to improve self-management skills of men with symptomatic HIV/AIDS. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1998; 18: 136-44.
5. Weatherburn P, Keogh P, Reid D, Hammond G, Jessup K. My care, I care: a study of what people with HIV value about NHS HIV services across London. Project Report. Sigma Research. Disponible en: http://researchonline.lshtm.ac.uk/1367732/ (Consulta junio 2019)
6. Hutchinson J, Sutcliffe LJ, Williams AJ, Estcourt CS. Developing new models of shared primary and specialist HIV care in the UK: a survey of current practice. Int J STD & AIDS. 2016; 27: 617-24.
7. von Wichmann MA, Locutura J, Blanco JR, Riera M, Suárez-Lozano I, Saura RM, et al. Indicadores de calidad asistencial de GESIDA para la atención de personas infectadas por el VIH/sida. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28(Supl 5):1-88.
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