Autora: Mónica Morán Arribas.
Médica especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, experta en el campo de la prevención del VIH
En la Comunidad de Madrid (CM) se detectan cada año más de 1.000 nuevas infecciones de VIH y en el 43% de los casos se trata de diagnósticos tardíos (DT) (CD4+ <350/µl)(1).
El retraso diagnóstico repercute negativamente en la salud del individuo y a nivel poblacional, se relaciona con una mayor transmisión de la infección. Según datos de la Cohorte CORIS, el DT incrementa 10 veces la mortalidad durante el primer año tras el diagnóstico y la multiplica casi por dos al transcurrir entre 1 y 4 años(2).
Para 2020, España debería alcanzar los objetivos marcados por ONUSIDA del 90-90-90 (90% diagnosticados; 90% en tratamiento antirretroviral y 90% con carga viral indetectable)(3) y, según los datos publicados por el Centro Nacional de Epidemiología, claramente es el primer noventa el que supone un mayor desafío. El 18% de las infecciones por VIH está aún sin diagnosticar(4).
La CM dispondrá próximamente de los datos de su cascada de tratamiento. Un objetivo marcado tras haber firmado recientemente la ciudad de Madrid, la Declaración de París para 2020. Pero dada la magnitud de los diagnósticos de esta Comunidad en el contexto nacional, no es probable que estos datos difieran en gran medida de los estimados para el total del Estado.
Y no es casualidad que sea el primer 90 el que sale peor retratado en la foto. Esto responde a las características de nuestro sistema sanitario. Un sistema que en muchos aspectos es alabado internacionalmente y que, en general, satisface adecuadamente las necesidades de la población, en términos de universalidad; de acceso a la atención y al tratamiento de las personas que viven con VIH y calidad de los cuidados prestados; pero que ha puesto menos interés en la prevención y la promoción de la salud. Existe un déficit, en todas las administraciones, de recursos humanos y presupuestos para Salud Pública, tanto en investigación y vigilancia epidemiológica como en promoción de la salud y prevención, y así es difícil obtener buenos resultados.
Además, con la aparición de la triple terapia an-tirretroviral en el año 96 que cambió drásticamente el curso de la epidemia, poco a poco la prevención del VIH ha ido perdiendo vigencia tanto para el sistema sanitario como para la población.
Sin embargo, las últimas recomendaciones internacionales basadas en el Tratamiento como Prevención nos encaminan hacia un horizonte de control del VIH a nivel mundial, a pesar de no contar con una vacuna eficaz ni un tratamiento curativo, si somos capaces de hacer un esfuerzo importante y acelerado en el tiempo.
Y para ello, se debe apostar por la prevención y el diagnóstico precoz. Hay que diagnosticar más, hay que diagnosticar antes y acceder a toda la población, utilizando todos los recursos disponibles para ello, mediante estrategias de diagnóstico en el ámbito sanitario, especialmente en Atención Primaria, y estrategias a nivel comunitario.
En la CM, desde el año 2009 que se abrieron los primeros, la estrategia de Servicios de Prevención y Diagnóstico Precoz con Pruebas Rápidas (SPDP) ha ido creciendo progresivamente hasta contar con 37 dispositivos diferentes actualmente, ubicados tanto en entornos clínicos como no clínicos: ONG, unidades móviles, centros municipales de salud y servicios en ocho centros de salud de Atención Primaria, situados en zonas de alta prevalencia de infección y que cuentan con mediadores para el counseling y la captación de población vulnerable(5). La finalidad de todos ellos es promover el diagnóstico precoz de VIH y otras ITS, favoreciendo el acceso a las pruebas en los grupos más vulnerables. Estos dispositivos realizaron, en el año 2016, un total de 12.140 pruebas de VIH con 228 reactivos confirmados (1,88%) y 4.424 pruebas de sífilis con 135 (3,05%), lo que supone alrededor del 20% de los nuevos diagnósticos de VIH en dicha Comunidad y el 11% de los de sífilis(6,7).
Se trata de una estrategia coordinada, coste-efectiva, multisectorial y un buen ejemplo de trabajo en red, con multitud de perfiles profesionales e implicación de la comunidad y de las personas que viven con VIH, por lo que debe potenciarse en estos próximos años, pues, su capacidad para mejorar el diagnóstico precoz en la CM es incuestionable y además abordan otros objetivos como la oferta de materiales preventivos; la sensibilización, la educación y el counseling individual.
El principal centro de confirmación al que derivan los SPDP es el Centro Sanitario Sandoval, un centro de ITS del Servicio Madrileño de Salud. En el artículo publicado por Mar Vera et al(8). en este número de RMdS, sobre la mejora del DT, se evidencia la importancia de este tipo de centros monográficos, que claramente son un recurso a potenciar, y la eficacia del trabajo en red y de la colaboración entre instituciones y sociedad civil que, sin duda, es posible y muy necesaria. Los buenos resultados de Sandoval son en parte el fruto de la captación eficaz y derivación de la población vulnerable desde todos los SPDP de la CM.
En otro interesante artículo publicado en este número por Carlos Cevallos et al.(9), se evalúa la implementación de la “Guía de Diagnóstico Precoz de VIH en el ámbito sanitario” publicada en 2014 por el MSSSI, donde se establecen recomendaciones no solo para Atención Primaria sino también para fomentar el diagnóstico precoz en la Atención Especializada y de Urgencias(10).
En la Comunidad de Madrid, tras la publicación de la Guía, se ha llevado a cabo un ambicioso estudio de implementación (proyecto ESTVIH) para evaluar las tres estrategias planteadas en treinta centros de salud de Atención Primaria, con resultados muy clarificadores(11). Y ahora toca implementar, sin más dilación, en el resto de centros de salud de la CM, las recomendaciones de la Guía y las derivadas del estudio y lograr una mayor implicación de todos los profesionales de Atención Primaria en el diagnóstico precoz del VIH en estos próximos años. Por supuesto, no se parte de cero y en Madrid muchos profesionales están sensibilizados con el VIH; se cuenta con una larga experiencia de actividades formativas sobre VIH y otras ITS, counseling, diversidad sexual, género, etc.; y existe publicada una Guía para el Abordaje de la Historia Clínica Sexual en Atención Primaria. Pero, sin duda, deben reforzarse todas estas acciones y hacer extensiva a todos los centros otras como las alertas informáticas; el registro electrónico de la historia sexual; las pruebas rápidas, etc.
Otras estrategias factibles para mejorar el diagnóstico precoz son la realización de estudios de contactos a partir de los casos índices(13), cuyos resultados avalan su eficacia y pertinencia, y el uso del autotest en un futuro próximo.
Además de trabajar en mejorar el diagnóstico precoz, para alcanzar los otros dos 90 e incluso llegar al 95% en 2020, hay que garantizar la adecuada derivación y continuidad de la atención de las personas diagnosticadas, disminuyendo cuanto sea posible el tiempo entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento, y tomar en consideración un cuarto 90% relacionado con la calidad de vida de las personas VIH.
Y, por último, no perder el foco en otras estrategias de prevención, también muy necesarias y apostar por un abordaje de prevención combinada eficaz, que incluya no solo el tratamiento antirretroviral y estrategias biomédicas (PPE, PrEP, vacunas, tratamiento de otras ITS, etc.), sino también estrategias basadas en los cambios de conductas, como las campañas de sensibilización a nivel poblacional y para grupos vulnerables específicos; el counseling; el trabajo de pares; la reducción de daños; el uso normalizado del preservativo y lubricante; y un abordaje de justicia social y de derechos humanos, para luchar contra el estigma y la discriminación asociados al estado serológico, a la orientación e identidad sexual, etc.; la desigualdad de género y los determinantes sociales, favoreciendo una respuesta a la epidemia coordinada y multisectorial (13–15). Igualmente, debemos estar atentos a nuevos fenómenos que pueden condicionar la prevención del VIH y otras ITS como el Chemsex y nuevos consumos de drogas por vía inyectada (slamming)(16).
BIBLIOGRAFÍA
1. Vigilancia de la infección VIH/sida en la Comunidad de Madrid, situación a 31 de diciembre de 2014. Boletín Epidemiológico la Comunidad Madrid. 2015; 21(9):15–52. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite… (Consulta noviembre 2017)
2. Sobrino-Vegas P, Moreno S, Rubio R, Viciana P, Bernardino JI, Blanco JR, et al. Impact of late presentation of HIV infection on short-, mid- and long-term mortality and causes of death in a multicenter national cohort: 2004-2013. J Infect. 2016 ;72(5):587–96.
3. ONUSIDA. Acción acelerada para acabar con el sida. Geneva; 2016. Disponible en: http://www.unaids.org/sites… (Consulta noviembre 2017)
4. Núñez O, Hernando V, del Amo J, Moreno S, Díaz A. Estimación de las personas que viven con el VIH y de la fracción no diagnosticada de VIH en España. En: XVIII Congreso Nacional sobre el Sida e ITS. Sevilla; 2017. Disponible en: http://www.sidastudi.org/es/… (Consulta noviembre 2017)
5. Portal Salud. Comunidad de Madrid. Servicios de Prevención y Diagnóstico Precoz del VIH con Pruebas Rápidas. Salud pública. VIH-SIDA. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/…. (Consulta noviembre 2017)
6. Morán-Arribas M. Estrategias de prevención primaria y diagnóstico precoz del VIH en la Comunidad de Madrid. Jornada de Actualización de la Infección por VIH/SIDA en la Comunidad de Madrid: del diagnóstico precoz a la cronicidad. Madrid. 2017.
7. Esteban-Vasallo MD, Domínguez-Berjón MF, García-Riolobos C, Morán-Arribas M, Rico-Bermejo J, Collado-González S, et al. Factors associated to a reactive result of rapid-HIV test in socio-culturally adapted services in primary care in Spain. AIDS Behav. 2015 ; 19(12):2370–9.
8. Vera Garcia M, Rodríguez Martín C, Ayerdi Aguirrebengoa O, Pérez García J, Puerta López T, del Romero Guerrero J. La cooperación entre las clínicas de ITS y otros dispositivos logra reducir el diagnóstico tardío del VIH. Rev Multidisc Sida. 2017; 5. Disponible en: https://www.revistamultidisciplinardelsida.com/ (Consulta noviembre 2017)
9. Cevallos García C, Verdejo Ortés J, Ruano Martín MT, Petrova Shopova T, Ordobás Gavín M. Guía de recomendaciones para el diagnóstico precoz del vih en el ámbito sanitario’ (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, España, 2014): implicaciones en la comunidad de Madrid. Rev Multidisc Sida. 2017; 5. Disponible en: https://www.revistamultidisciplinardelsida.com/ (Consulta noviembre 2017)
10. MSSSI. Guía de Recomendaciones para el diagnóstico Precoz del VIH en el ámbito sanitario. Madrid. 2014. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/ciudadanos… (Consulta noviembre 2017)
11. Domínguez-Berjon MF, Pichiule-Castaneda M, García-Riolobos MC, Esteban-Vasallo MD, Arenas-González SM, Morán-Arribas M, et al. A feasibility study for 3 strategies promoting HIV testing in primary health care in Madrid, Spain (ESTVIH project). J Eval Clin Pract. 2017 . doi: 10.1111/jep.12813
12. García de Olalla P, Molas E, Barberá MJ, Martín S, Arellano E, Gosch M, et al. Effectiveness of a pilot partner notification program for new HIV cases in Barcelona, Spain. PLoS One. 2015; 10(4):e0121536.
13. Rotheram-Borus MJ, Swendeman D, Chovnick G. The past, present, and future of HIV prevention: integrating behavioral, biomedical, and structural intervention strategies for the next generation of HIV prevention. Annu Rev Clin Psychol. 2009; 5:143–67. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc… (Consulta noviembre 2017)
14. Coates TJ, Richter L, Caceres C. Behavioural strategies to reduce HIV transmission: how to make them work better. Lancet. 2008 ; 372(9639):669–84.
15. Castillo O. ¿Qué funciona y qué no funciona en la prevención del VIH y las ITS? Rev Multidisc Sida. 2015; 3(6):6–16. Disponible en: https://www.revistamultidisciplinardelsida.com/… (Consulta noviembre 2017)
16. Fernández-Dávila P. “Sesión de sexo, morbo y vicio”: una aproximación holística para entender la aparición del fenómeno ChemSex entre hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres en España. Rev Multidisc Sida. 2016; 4(7):41–65. Disponible en: https://www.revistamultidisciplinardelsida.com/…/ (Consulta noviembre 2017)
