Sergio Serrano Villar
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
En los últimos años, el envejecimiento del sistema inmunológico (“inmunosenescencia”) y la situación pro-inflamatoria asociada al envejecimiento (“inflamaging”) han atraído poderosamente la atención en el campo del VIH, habiéndose implicado en el desarrollo de complicaciones no definitorias de sida.
El tratamiento antirretroviral (TAR) condiciona una mejoría de todos los aspectos de la inmunidad, incluyendo aquéllos relacionados con la inflamación y la inmunosenescencia. Sin embargo, incluso tras TAR prolongado persisten rasgos de inmunosenescencia, tales como aumento de linfocitos T CD28-, predominio de linfocitos T de memoria frente a naïve y disminución del cociente CD4/CD8, alteraciones que se exacerban con la edad y en presencia de coinfección por CMV. Se ha constatado que la persistencia de estas secuelas inmunológicas a pesar del TAR se asocia, a través de la inflamación crónica, al desarrollo de complicaciones no-sida.
Las causas de la existencia de inflamación pese a la adecuada supresión virológica han sido uno de los grandes focos de investigación en VIH durante las últimas dos décadas. Se han implicado como factores contribuyentes la replicación viral persistente del VIH, el daño persistente en el tejido inmune asociado a mucosas, la translocación bacteriana, las alteraciones en la microbiota intestinal y la reactivación de la infecciones latentes. En sujetos en TAR, se ha observado que los pacientes que normalizan el cociente CD4/CD8 (valores superiores a 1) presentan un perfil de marcadores de inflamación e inmunosenescencia muy parecido al de sujetos no infectados por VIH. Por el contrario, aquellos con cociente CD4/CD8 persistentemente bajo (inferior a 0.4-0.5) muestran rasgos de inmunosenescencia muy marcados.
Dos ensayos clínicos centrales en la historia del TAR han demostrado, de manera contundente que el control de la supresión virológica precoz y mantenida es un factor clave a la hora de disminuir el riesgo de comorbilidades no definitorias de sida: los ensayos SMART y START. Sin lugar a dudas, el mejor tratamiento antiinflamatorio que se puede ofrecer hoy por hoy a los pacientes con VIH es el TAR. Sin embargo, aunque el TAR consigue disminuir drásticamente los niveles de inmunoactivación e inflamación, no los normaliza completamente, observándose habitualmente niveles de marcadores de inflamación (interleukina-6, proteína C reactiva ultrasensible) o de coagulación (dímeros-D) elevados. Existen numerosos estudios en marcha, ensayando diferentes estrategias terapéuticas, que ayudarán a definir el papel de diferentes estrategias terapéuticas en el control de la inflamación asociada al VIH para reducir el riesgo de desarrollo de comorbilidades.
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