Lucio Jesús García Fraile
Facultativo Especialista – Sección de Enfermedades Infecciosas / Hospital Universitario de La Princesa, Madrid. Centro de Investigación Biomédica en Red en Enfermedades Infecciosas – CIBERINFEC.
E-mail de correspondencia: lucio.garciafraile@gmail.com
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) representa uno de los modelos epidemiológicos más dinámicos dentro de las enfermedades infecciosas contemporáneas. Antes de los años noventa, la denominada hepatitis “no A, no B” se asociaba fundamentalmente a una transmisión parenteral, especialmente relacionada con las transfusiones sanguíneas no cribadas, los procedimientos sanitarios inseguros y, de manera emergente, el consumo de drogas intravenosas. La elevada eficiencia del VHC para la transmisión parenteral convirtió a este patógeno en un paradigma de transmisión asociada a la exposición sanitaria y al contacto con material contaminado.
En aquella etapa, la transmisión sexual ocupaba un papel secundario dentro de la epidemiología del VHC. Los estudios clásicos describían un riesgo extremadamente bajo en parejas heterosexuales monógamas, reforzando la percepción de que el virus presentaba una capacidad limitada de transmisión sexual. En aquella época comenzaron a identificarse diferentes patrones epidemiológicos según regiones y contextos sociales: países con un predominio de transmisión sanitaria histórica (Egipto), países con cohortes relacionadas con el consumo de drogas inyectadas (España o Estados Unidos) y países con escenarios mixtos condicionados por la vulnerabilidad social más reciente y el acceso pasado desigual a medidas sanitarias (Italia o Japón).
La identificación molecular del VHC a finales de los años ochenta y la implementación progresiva de medidas de cribado transfusional y prevención universal modificaron drásticamente este escenario. La incidencia asociada al entorno sanitario disminuyó de forma significativa en países de altos recursos, mientras la infección crónica persistía concentrada en poblaciones especialmente vulnerabilizadas.
Sin embargo, lejos de desaparecer, el VHC evolucionó hacia nuevos modelos epidemiológicos. A partir de finales de los años noventa y principios de los 2000 comenzaron a describirse en Europa occidental brotes de hepatitis C aguda en gbHSH con y sin VIH. Estos casos aparecían frecuentemente agrupados en redes sexuales altamente conectadas y asociados a determinadas prácticas de exposición.
La evidencia acumulada posteriormente permitió comprender que este cambio no se debía a modificaciones virológicas específicas del VHC, sino a transformaciones conductuales y sociales. El alto número de parejas sexuales, las prácticas sexuales efectuadas (más traumáticas o prolongadas) y la coexistencia de otras infecciones de transmisión sexual, el consumo sexualizado de sustancias y ciertas dinámicas grupales son solo algunos de los factores que explican los nuevos escenarios de transmisión, mucho más eficientes de lo previamente considerado.
Los estudios filogenéticos internacionales han confirmado posteriormente la existencia de redes transfronterizas activas de transmisión entre gbHSH de distintos países europeos. El análisis genómico completo realizado en cohortes multicéntricas demostró que gran parte de los casos actuales se integran en cadenas epidemiológicas iniciadas décadas atrás y mantenidas mediante redes sexuales internacionales altamente dinámicas.
En estas redes epidemiológicas la fase aguda de la infección adquirió un papel central. La elevada carga viral durante la infección reciente, junto con una respuesta inmunológica todavía inmadura y ausencia de anticuerpos neutralizantes efectivos, favorece una elevada transmisibilidad dentro de contextos de exposición repetida y alta conectividad sexual. Este fenómeno facilita la aparición de clústeres explosivos, infecciones múltiples y reinfecciones frecuentes.
Paralelamente, la introducción de antivirales de acción directa (AAD) transformó radicalmente el pronóstico de la infección y las elevadísimas tasas de curación obtenidas nos permitieron plantear objetivos de eliminación para el VHC. España representa uno de los modelos más exitosos de implementación terapéutica en este sentido. No obstante, la experiencia clínica y epidemiológica ha demostrado que el tratamiento antiviral aislado no resulta suficiente para interrumpir completamente determinadas cadenas de transmisión. Las reinfecciones continúan representando un problema relevante en las poblaciones donde el VHC actualmente se mantiene dentro de redes de transmisión hipereficientes, como son los GBHSH con prácticas sexuales de riesgo o con un consumo sexualizado de sustancias.
Por esto surge actualmente la necesidad de replantear las estrategias clásicas de cribado y microeliminación. Las estrategias contemporáneas incorporan modelos de cribado dirigidos según población diana, diagnóstico simplificado en un solo paso, diagnóstico en el punto de atención sanitaria y seguimiento intensivo de grupos con mayor vulnerabilidad epidemiológica. La microeliminación requiere además adaptar las intervenciones al contexto específico de cada población. En gbMSM y personas que se inyectan drogas adquieren especial relevancia el tratamiento precoz, el seguimiento estrecho tras la curación, las estrategias de reducción de daños y el estudio de contactos.
Finalmente, el abordaje contemporáneo del VHC obliga a integrar dimensiones conductuales, sociales y comunitarias dentro de las estrategias de prevención. La eliminación no depende exclusivamente de la eficacia farmacológica, sino también de la capacidad de intervenir sobre las redes de transmisión y los determinantes asociados a la vulnerabilidad y a la exposición continuada.
Comprender la lógica epidemiológica detrás de la transformación del VHC resulta esencial para diseñar intervenciones capaces de responder a los retos actuales de transmisión y avanzar hacia una eliminación sostenible.
(Continua…)
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