Autores: Mónica Morán y Javier Toledo
Miembros del Comité Organizador de la Reunión SEISIDA 2018: “Cero transmisiones del VIH en España. ¿Para cuándo?”
La Reunión de la Sociedad Española Interdisciplinaria del Sida (SEISIDA) de 2018, celebrada el 10 de mayo, en Madrid, tuvo por lema “Cero transmisiones del VIH en España. ¿Para cuándo?”. Esta Reunión, que se lleva a cabo cada dos años en colaboración con el Instituto de Salud Carlos III, se alterna en los años intermedios con el Congreso Nacional sobre el Sida e ITS que SEISIDA organiza desde su fundación, en 1988.
En esta ocasión se abordó la situación de la epidemia de VIH en España respecto al objetivo 90-90-90 propuesto por ONUSIDA para el año 2020 y se debatieron diferentes aspectos relacionados con la reducción del diagnóstico tardío, la mejora de la vinculación, seguimiento y adherencia a los tratamientos y el avance hacia el “cuarto 90”, que es el relacionado con la calidad de vida de los pacientes.
Como viene siendo habitual, el encuentro, al que asistieron más de 200 personas, fue un foro de debate activo tanto sobre la situación actual de la epidemia de VIH en España, como acerca de las oportunidades de mejora para desarrollar estrategias que reduzcan el impacto del VIH en nuestro país. Para ello, se elaboró un programa científico, con el enfoque multidisciplinar que caracteriza y distingue a SEISIDA, en el que participaron epidemiólogos, clínicos y representantes de ONG.
El contenido se estructuró en torno a una conferencia inaugural, dos mesas redondas, comunicaciones orales y en póster y una presentación de resultados de estudios de investigación de SEISIDA. En la clausura, como viene siendo costumbre, se entregaron los premios a los mejores artículos de la Revista Multidisciplinar del Sida (RMDS) que edita la Sociedad.
Este artículo pretende hacer una breve introducción a lo expuesto en esa jornada con la intención de animar al lector a asomarse a cada uno de los resúmenes de las ponencias y comunicaciones recogidos en este número, en los que encontrará información más amplia elaborada por sus autores.
En la conferencia inaugural, titulada “Eliminación del VIH en el Reino Unido”, Valerie Delpech (Head of HIV national surveillance and monitoring. Public Health, England), expuso los principales hallazgos y recomendaciones desde la salud pública para conseguir la eliminación de la transmisión del VIH en el Reino Unido. Este país, que cuenta con una importante red de clínicas de salud sexual y de clínicas de VIH dependientes del Sistema Nacional de Salud, ambos recursos de fácil acceso, ha sido el primero en observar una disminución sustancial en el número de nuevos diagnósticos de infección por VIH en hombres homosexuales y bisexuales, especialmente entre los más jóvenes, menores de 35 años. A esta disminución habría contribuido de manera destacada un incremento en el número de pruebas entre hombres con mayor riesgo, un inicio más temprano del tratamiento, altos niveles de uso de condón y la disponibilidad creciente de profilaxis pre-exposición (PrEP), así como un fuerte compromiso y activismo comunitario y una voluntad política para desarrollar políticas progresistas de salud pública.
En la Mesa Redonda titulada “Situación en España con respecto a los dos primeros 90: ¿cómo avanzar?” se expusieron los datos más recientes acerca de la distribución de la epidemia en España y las oportunidades para mejorar la promoción de la prueba del VIH y para reducir el diagnóstico tardío, tanto en el ámbito sanitario de primaria (AP) y especializada, como en el ámbito comunitario.
En relación con la situación epidemiológica en España, Asunción Díaz, del área de Vigilancia del VIH/sida y comportamientos de riesgo del Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III, expuso que, en nuestro país, a pesar de la importante mejora en los últimos años por alcanzar los objetivos de la estrategia 90-90-90 de ONUSIDA, aún no cumplimos con el primer 90 y que aún hay amplios márgenes de mejora en relación con el diagnóstico tardío, que afecta al 46% de los nuevos casos. En su exposición Díaz, describe las claves para mejorar el primer y el segundo 90, claves en la que se debe prestar una especial atención a las poblaciones vulnerables.
Jordi Casabona i Barbarà (Director Científic CEEISCAT), presentó las acciones para promocionar la prueba del VIH y reducir el diagnóstico tardío en atención primaria en España, destacando las ventajas que el diagnóstico precoz (DP) tiene tanto a título individual como poblacional y recordando a quién se recomienda ofertar la prueba. Casabona, expuso que, aunque no muchas, se han hecho algunas intervenciones en relación con la oferta de la prueba en AP y concluyó que existe una alta heterogeneidad en el grado de implementación de las recomendaciones y que hay un importante margen de mejora en su “normalización”. Casabona identifica las principales barreras para ofrecer la prueba y subraya la importancia de asegurar la vinculación asistencial hospitalaria lo más temprana posible, así como hacer sistemáticamente un estudio de contactos. Destaca como una prioridad, la indicación de la prueba en base a condiciones indicadoras y a la identificación de pacientes con un mayor riesgo de exposición.
En relación con la oferta de la prueba en el ámbito comunitario, Ferran Pujol (BCN Checkpoint) expresó que, en España, como en el resto de Europa, la epidemia del VIH está concentrada en los hombres que tienen sexo con hombresy mujeres trans, y que estos grupos de población encuentran obstáculos para acceder al sistema sanitario convencional. Pujol expone cómo, en los últimos años, se están detectando cada vez más infecciones recientes que se podrían haber beneficiado de una profilaxis pre-exposición, motivo por el cual se creó, en 2017, BCN PrEP·Point con el objetivo de proporcionar información actualizada, realizar ensayos clínicos y de factibilidad, así como dar apoyo a las personas que utilizan PrEP. Pujol concluye que los centros comunitarios tienen una capacidad excepcional para desarrollar eficientemente medidas dirigidas a grupos de población desproporcionadamente afectados por la epidemia y que las iniciativas comunitarias deberían estar debidamente valoradas y ser financiadas adecuadamente.
Alejandro Bertó presentó una nueva iniciativa de la Asociación ADHARA de Sevilla: Sevilla Checkpoint, Centro Comunitario de VIH/Sida y otras ITS, que, de forma similar al BCN Checkpoint, pretende abordar esta problemática. Desde la puesta en marcha de Sevilla-Checkpoint, se ha observado un incremento exponencial de resultados reactivos a VIH y a otras infecciones de transmisión sexual. Asimismo, Bertó destaca un incremento de pruebas en personas con prácticas de más riesgo y la importancia de promocionar a través de esta vía, el cuidado de la salud sexual en jóvenes HSH, la atención a usuarios de chemsex así como el asesoramiento sobre la profilaxis pre-exposición y seguimiento de usuarios de PrEP informal.
Las acciones para mejorar la realización de la prueba del VIH en atención especializada fueron revisadas por Victoria Hernando (CNE. ISCIII. Madrid), que toma como referencia el proyecto Europeo HIDES “HIV indicator disease across Europe Study“, en el que se identificaron una serie de enfermedades/condiciones indicadoras que podían ser clave para la detección de personas con VIH. Para comprobar si en el abordaje de estas enfermedades indicadoras se contemplaba su relación con el VIH se hizo una búsqueda y revisión de las guías de práctica clínica nacionales de 25 enfermedades definitorias de sida y 48 enfermedades/condiciones indicadoras existentes, con el objetivo de ver si se hacía alguna referencia al VIH y/o una recomendación específica de hacer la prueba. En el estudio se encontró que, aunque la mayoría de las guías mencionaban la infección por VIH, la proporción de éstas que recomendaban la prueba del VIH fue escasa, lo que demuestra que, para mejorar el diagnóstico precoz en el ámbito de la asistencia especializada, debería hacerse un esfuerzo para promover la realización de la prueba entre los profesionales que atienden a enfermos con alguna de esas enfermedades o condiciones clínicas. Una posible acción a desarrollar sería el conminar a los autores de estas guías clínicas a que incluyan este aspecto en futuras revisiones.
Los estudios de investigación que desarrolla SEISIDA se presentan de manera habitual en las reuniones y congresos que ésta organiza. En esta ocasión, María José Galindo, Presidenta de SEISIDA, presentó el “PROYECTO IEXPAC, Encuesta anónima a pacientes con distintas enfermedades crónicas sobre su experiencia con el sistema de salud”. Éste tiene como objetivo medir la experiencia de pacientes con diferentes patologías de carácter crónico respecto a la asistencia sanitaria. SEISIDA colabora científicamente y facilita la ejecución en el área del VIH. De este estudio se desprende que, en general, todos los pacientes crónicos manifiestan una buena satisfacción en cuanto bienestar y plan de tratamiento, aunque el cuestionario IEXPAC identificó áreas de mejora en su cuidado. Llama la atención que los pacientes con VIH son los que mejor puntuaron, así como que manifestaron con mayor frecuencia no tener limitaciones en ninguna de las cinco dimensiones estudiadas.
La segunda mesa de la Jornada sobre “Avances y necesidades con respecto al Tercer y Cuarto 90” pone su énfasis en los pasos a dar para seguir avanzando, por un lado, en que las personas en tratamiento sigan teniendo una supresión mantenida de su carga viral y, por otro lado, en mejorar la calidad de vida de estas personas, lo que se conoce como “el cuarto 90”, complementario a la estrategia de ONUSIDA.
María Jesús Pérez Elías (Hospital Ramón y Cajal, Madrid) abordó la supresión virológica mantenida (Tercer 90) y la importancia de la vinculación con el sistema sanitario, el seguimiento y la adherencia al tratamiento. Durante su intervención, hizo un repaso de la situación actual de la cascada de tratamiento a nivel mundial; describió los principales factores de riesgo y el impacto de la falta de adherencia, seguimiento y vinculación a los cuidados y, por último, describió las características y resultados del “Programa SEAD”, desarrollado en su centro hospitalario, para la mejora del seguimiento y adherencia de los pacientes con infección por VIH/sida. El deterioro cognitivo, el consumo de drogas, la patología mental, el bajo nivel educativo, las barreras idiomáticas, la mala relación médico-paciente, la complejidad y efectos secundarios del tratamiento son algunos de los factores que condicionan una mala adherencia y un mal seguimiento, con consecuencias en la morbimortalidad del paciente. Diversas intervenciones para el control de la adherencia desarrolladas por un equipo multidisciplinar y el uso de regímenes completos en comprimido único constituyen estrategias eficaces para mejorar la adherencia y el seguimiento.
Acerca de la calidad de vida de las personas con VIH (Cuarto 90), objetivo adicional propuesto por investigadores y activistas comunitarios, nos habló María José Fuster (gerente de SEISIDA). En su opinión, España está aún lejos de alcanzar este objetivo y, para lograrlo, es necesario centrarse en las áreas de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) más deterioradas, estudiando los factores que influyen en ellas según el perfil diverso de las personas con VIH. Asimismo, es necesario monitorizar e incorporar la medición de la CVRS en la práctica clínica para poder dar una respuesta individualizada e implementar intervenciones de probada eficacia, poniendo especial atención a los perfiles más vulnerables como son las mujeres y los supervivientes de larga duración.
Un aspecto clave de este formato de reunión de un día son las comunicaciones, tanto orales como en póster electrónico. El Comité Científico de la reunión, por lo constreñido del programa, ha de proponer solo cinco de ellas para ser presentadas de forma oral. En este número de la revista se incluyen el resumen de las cinco comunicaciones orales y de algunos pósteres más destacados. Las comunicaciones versaron sobre temas tan diversos como las actitudes, formación y conocimientos de los médicos de familia frente al VIH, las distintas estrategias de promoción del diagnóstico precoz, la vinculación asistencial de los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), las intervenciones en chemsex, las pruebas de VIH enviadas por correo, la situación respecto a la PrEP en España, las expectativas de los pacientes en relación con el tratamiento antirretroviral (TAR) actual, la transmisión vertical y la disfunción sexual en mujeres con VIH entre otros muchos temas.
En una comunicación, en la que se hace un Análisis de las actitudes, formación y conocimientos de los médicos de familia frente al Virus de la Inmunodeficiencia Humana, se constata que gran parte de los médicos de atención primaria no siguen las recomendaciones para la prevención y el diagnóstico precoz de la infección por VIH, a pesar de que muchos consideran útil la solicitud de la prueba de manera rutinaria. Existe una gran variabilidad en cuanto a la formación recibida y los más formados, solicitaban con más frecuencia la prueba y realizaban más diagnósticos. Los autores recomiendan aumentar la formación de los médicos, en la que SEISIDA podría jugar un papel relevante.
En esta misma línea, en el ámbito del proyecto ESTVIH (Evaluación de estrategias de diagnóstico precoz de VIH en AP en la Comunidad de Madrid), se muestran las consideraciones de los profesionales acerca de distintas estrategias de oferta de la prueba (dirigida, por condiciones indicadoras, rutinaria o la que actualmente se hace, de forma protocolizada), para guiar el diseño de futuras intervenciones de DP.
Una revisión sobre las estrategias para la detección precoz del VIH en Cataluña, en el último decenio, muestra la utilidad de diversificar la oferta diagnóstica mediante el empleo de pruebas rápidas fuera del ámbito sanitario (centros comunitarios, farmacias, lugares de encuentro de HSH, entre otros). Asimismo, los autores destacan la utilidad de la formación de los profesionales.
También se presentaron las acciones realizadas desde el Plan Nacional sobre el Sida para la promoción del diagnóstico precoz, entre los años 2014 y 2018, como la publicación de la “Guía para el Diagnóstico Precoz del VIH en el Ámbito Sanitario”, la realización del estudio de implementación de sus recomendaciones, el mapa de los centros comunitarios que realizan la prueba del VIH y las actuaciones en torno al autotest.
La opinión de los agentes sociosanitarios sobre nuevas estrategias para reducir el retraso diagnóstico se presentó en una de las comunicaciones orales de la Jornada. En ella se evaluó la opinión sobre el “Test con muestra por correo” como estrategia diagnóstica. Su contribución a aumentar los nuevos diagnósticos fue un argumento a favor, mientras que en contra se señaló la importancia de la presencia de un profesional en el momento del diagnóstico. Los resultados difirieron según el perfil profesional.
En un estudio retrospectivo de pacientes mayores de 16 años con síndrome mononucleósico, considerado como una de las enfermedades indicadoras de VIH y, por tanto, con indicación de la realización de la prueba de VIH, se vio como en casi el 50% de las ocasiones no se solicitó el test, siendo éste positivo en un elevado porcentaje de casos. Los autores afirman que continúa tratándose de una oportunidad perdida y que es importante seguir entrenando al personal sanitario en el conocimiento de las enfermedades indicadoras de VIH.
Otra de las comunicaciones en formato póster abordó la situación, en España, de los hombres latinoamericanos que tienen sexo con hombres. En el estudio se relacionó el no haberse hecho nunca la prueba del VIH con ser menor de 25 años; tener un nivel educativo bajo; vivir en una población de 1 a 3 millones de habitantes y estar “en el armario”. También se evidenció que tener relaciones sexuales sin preservativo en el contexto de una pareja estable podría representar una fuente de riesgo no percibida.
En relación con el TAR, una comunicación explora la experiencia y expectativas de los pacientes (Estudio Positive Perspectives). Los autores identifican como potenciales mejoras, la reducción de efectos adversos y tratamientos de larga duración.
En otra presentación se estimó la prevalencia de hombres que tienen sexo con hombres que se vincularon de forma tardía al sistema sanitario, definida como más allá de los tres meses de recibir el diagnóstico de VIH, así como los factores asociados y razones subyacentes a este problema. Se encontró una baja vinculación tardía. Ésta se asoció con el tipo de dispositivo donde se realizó este diagnóstico y con la demora en la citación para el recuento de los CD4.
Un estudio, que emplea la base de datos del SINIVIH, describe el perfil de los nuevos diagnósticos de VIH de transmisión vertical en España durante 2003-2016. Los autores destacan, que aunque este tipo de transmisión ha decaído de manera importante, todavía se producen esporádicamente casos en España y subrayan la relevancia de conocer mejor las circunstancias en las que se produjo la transmisión así como de caracterizar los casos importados para identificar oportunidades perdidas en la prevención de la transmisión madre a hijo.
Asimismo, la cohorte prospectiva de parejas serodiscordantes al VIH que demandaron consejo reproductivo en el centro Sandoval sigue evidenciando que la gestación natural, en condiciones controladas, es un método seguro y efectivo y que las cero transmisiones sexuales y verticales son un objetivo alcanzable.
Un póster recoge un estudio acerca de la disfunción sexualen mujeres fértiles con infección por VIH, un trastorno que afecta a la calidad de vida las personas que viven con infección por VIH y sus parejas, y cuya prevalencia es mayor en mujeres con infección por VIH en relación con las mujeres sin infección por VIH.
En una de las presentaciones orales se abordó la situación política y administrativa en nuestro país, de la PrEP, intervención biomédica aprobada en la Unión Europea desde 2016. A día de hoy la PrEP no ha sido implementada en las prestaciones del Sistema Nacional de Salud. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha impulsado en estos últimos años un documento de consenso y un estudio de factibilidad, y el espectro político se ha mostrado favorable o no contrario, pero su implementación se encuentra en un trámite prolongado de tiempo.
Otra de las comunicaciones orales describe el perfil y la intervención realizada con los usuarios de chemsex atendidos en el Programa multidisciplinar “Sexo, drogas y tú” creado por Apoyo Positivo, que cuenta atención psiquiátrica y programas comunitarios para la promoción de la salud. El servicio detecta muchos usuarios con trastornos psicopatológicos sin un tratamiento adecuado. A su vez, las intervenciones comunitarias complementan el abordaje del problema y resultan eficaces en la mejora de múltiples aspectos de la vida de los usuarios.
Creemos que, de nuevo, esta Reunión ha cumplido con el objetivo marcado por SEISIDA de ser un vehículo para la transmisión de conocimientos y un foro de debate para los distintos actores que participan en la respuesta al VIH en España desde los distintos enfoques relacionados con la epidemiología, prevención, aspectos sociales y psicológicos, ciencia básica, asistencia, tratamiento o cuidados de enfermería, entre otros.
Por último, invitamos al lector a leer los interesantes resúmenes que se incluyen en este número especial de la RMDS y a visitar la web de SEISIDA (www.seisida.es), en cuyo apartado sobre congresos y reuniones, puede acceder, a través del link a la Reunión 2018, a algunas de las ponencias y comunicaciones orales y a todos los pósteres que se presentaron en el mismo.
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