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Sesión: “LONG-ACTING: ORGANIZACIÓN EN TIEMPOS DE COVID”

Tratamiento de la infección VIH con fármacos de larga duración (Long acting agents). La visión del clínico

Joaquín Portilla
Hospital General Universitario de Alicante
Email de correspondencia: portilla_joa@gva.es

En los próximos años vamos a vivir dos cambios profundos en el tratamiento antiviral. El primero de ellos será la utilización de fármacos de larga duración que podrán ser administrados de forma discontinua, cada 8 semanas o probablemente cada 24 semanas. El segundo cambio consistirá en la desaparición de la triple terapia como paradigma de la eficacia antiviral y la aplicación generalizada de regímenes con solo dos fármacos, biterapias, que por su elevada potencia, bastarán para controlar la infección.
El cabotegravir, un potente inhibidor de la integrasa, y la rilpivirina, un no nucleósido inhibidor de la transcriptasa inversa, hasta ahora disponible por vía oral, podrán ser administrados ambos por vía intramuscular cada 8 semanas. Los dos fármacos tras una fase inicial (lead-in) de 4 semanas administrado por vía oral para probar su tolerancia, se podrán administrar por vía intramuscular. Las dos primeras dosis estarán separadas por 4 semanas, y a partir de la segunda dosis se administrarán 2 inyecciones por vía intramuscular cada 8 semanas. Esta combinación de fármacos ha sido probada con éxito en ensayos clínicos en pacientes con viremia de VIH suprimida (Estudio ATLAS) y en personas con VIH que inician por primera vez un tratamiento antirretroviral: estudios LATTE y FLAIR. Se espera que ambos fármacos estén aprobados por la Agencia Española del Medicamento durante el primer trimestre de 2022, y el próximo año podrán administrarse de forma generalizada a los pacientes. La ficha técnica de ambos medicamentos marcarán las indicaciones de este tratamiento y su forma de uso.
En un futuro algo más lejano, dispondremos de nuevos fármacos antirretrovirales con mecanismos de acción diferentes a los ya conocidos y que podrán administrase por diferentes vías. El Islatrasvir, un nucleósido inhibidor de la traslocación de la trascripasa inversa, podrá administrase por vía oral cada 30 días o mediante dispositivos subcutáneos. Islatrasvir actualmente esta siendo testado en ensayos clínicos fase II en diferentes regímenes de biterapia.
El segundo fármaco de duración prolongada en desarrollo es el Lenacapavir. Se trata de un inhibidor cápside viral que es capaza de actuar en diferentes fases del ciclo viral. Si los estudios demuestra su eficacia podrá administrase cada 6 meses y por vía subcutánea. Existen datos de ensayos clínicos en pacientes naive a tratamiento antirretroviral que analizan la eficacia de Lenacapavir con Tenofovir Alafenamida o Bictegravir oral (estudio CALIBRATE). También se está estudiando su eficacia en pacientes con VIH y fracasos previos a tratamiento antirretroviral (Estudio Capella).
Por último, se están desarrollando anticuerpos monoclonales dirigidos frente a diferentes proteínas virales que impiden la replicación viral. El Ibalizumab, está disponible como uso compasivo en terapias de rescate en pacientes con múltiples fracasos virológicos previos.
El Leronlimab es un nuevo anticuerpo monoclonal (Anti_CCR5 mAb) actualmente en desarrollo. Ambos anticuerpos son fármacos de actividad prolongada que permiten administrarse de forma discontinua.
Por otra parte, estos fármacos que mantienen niveles plasmáticos durante varias semanas con actividad antirretroviral, podrán aplicarse en la profilaxis pre-exposición en personas sin infección por VIH. Estos medicamentos facilitarán la adherencia a la PrEP. Existen estudios en marcha con Islatasvir mensual, cabotegravir cada 8 semanas en estrategias de PrEP. Actualmente se está investigando una formulación de rilpivirina con actividad antiviral durante 24 semanas.
La aplicación de estos tratamiento presentan nuevos desafíos en el tratamiento de la infección VIH: (1) planificar la administración de tratamientos discontinuos cada 8-24 semanas; (2) necesidad de implementar los recursos sanitarios para la aplicación de estos medicamentos, y ello implica una mayor colaboración con los servicios de farmacia y contar con una enfermería especializada; (3) monitorización de la adherencia a los tratamientos discontinuos, los “márgenes de perdón” para cada tratamiento, posibles terapias puente, y posibilidad de desarrollo de resistencias; (4) efectos adversos sistémicos y locales, y (5) coste de los nuevos fármacos.
A pesar de estos desafíos, estos fármacos abren el camino de la llamada “cura funcional del VIH”, en la que será posible controlar la infección con 1 o 2 fármacos administrados cada 6 meses.

 

Long-acting: organización en tiempos de COVID

María José Crusells Canales1 y Isabel Hemandez Escobar2
1 Servicio de Enfermedades Infecciosas
2 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
Email de correspondencia: pcrussells@gmail.com

Nuestra experiencia con la terapia long-acting se ha desarrollado en el contexto de un ensayo clínico desde la fase de selección de pacientes. Hemos apreciado una gran aceptación e interés por esta nueva forma de tratamiento y los pacientes que no se pudieron incluir por las limitaciones propias de un ensayo siguen interesándose en sus controles habituales por la posibilidad de iniciar esta terapia.
La incorporación del tratamiento inyectable nos ha planteado un reto importante: la coordinación de diferentes profesionales, médicos, enfermería y farmacia. Dicho reto ha resultado ser un proceso dinámico, que ha requerido ajustes continuos y que ha conseguido que las citas en la consulta y la administración del inyectable se haya realizado de forma cada vez más cómoda y rápida.
La implicación de enfermería ha resultado fundamental y una experiencia novedosa en un Servicio en el que no disponemos de consulta específica de enfermería. Las enfermeras implicadas en el ensayo desarrollan su labor asistencial habitual en hospitalización, por lo que su contacto con el paciente VIH se circunscribía a la situaciones de ingreso hospitalario. La participación en el ensayo les ha permitido conocer al paciente con infección VIH en un entorno y en unas circunstancias muy diferentes, resultando en una experiencia profesionalmente muy enriquecedora.
La incorporación de un tratamiento que requiere una inyección intramuscular y por tanto la necesidad de la colaboración de enfermería, ha sido un argumento clave para la puesta en marcha de la Consulta de Enfermería, solicitada desde hace tiempo de forma repetida. Esto ha sido así, porque estamos convencidos que es la consulta de enfermería el lugar idóneo para realizar la administración de este fármaco y así lo hemos argumentado, aunque es evidente que cada hospital tiene unas peculiaridades y que la incorporación de esta nueva forma de tratamiento se tiene que ajustar a estas, no vale un patrón general para todos.
En relación al perfil del paciente tratado con terapia long-acting ha sido muy variado, con un amplio rango de edad, diferentes situaciones socio-laborales, y circunstancias muy variadas en cuanto a su infección por VIH (años de evolución, mecanismo de transmisión, historia de TAR, etc.). Todos ellos nos han comunicado en las sucesivas visitas su satisfacción con esta nueva forma de tratamiento, así, el dolor tras la inyección lo han referido como leve y cada vez menor. También nos han expresado su preferencia con respecto al TAR oral por diferentes razones, la comodidad de no tener que tomar pastillas, la preocupación por olvidos de toma, y a nivel psicológico olvidarse del status de enfermedad.
En resumen, experiencia muy favorable tanto para los pacientes como para los profesionales implicados en esta nueva experiencia clínica.

 

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