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Nuevo paradigma, nuevo modelo de seguimiento del paciente con infección por VIH

Dra. Nadia Abdulghani (H. Universitari de Santa Maria, Lleida); Dr. Joaquin Burgos (H. Universitari Vall d’Hebron, Barcelona); Dr. Manel Cervantes (H. Universitari Parc Taulí, Sabadell); Dr. Adria Curran (H. Universitari Vall d’Hebron, Barcelona); Dr. David Dalmau (H. Universitari Mutua Terrassa); Dr. Lluís Force (H. Universitari de Mataró); Dr. Hernando Knobel (H. Universitari del Mar, Barcelona); Dra. Montse Laguno (H. Universitari Clínic, Barcelona); Dra. Eugènia Negredo (H. Universitari Germans Trías i Pujol, Badalona); Dra. Maria Saumoy (H. Universitari Bellvitge, Hospitalet de Llobregat)

Coordinación
Dra. Eugènia Negredo. H. Universitari Germans Trías i Pujol, Badalona

INTRODUCCIÓN

La infección por el VIH es una infección crónica cuyo manejo ha ido variando a lo largo de las últimas décadas adaptándose a las necesidades de los pacientes y, sobre todo, influido por el arsenal terapéutico disponible. Lo que inicialmente suponía un número elevado de visitas anuales por paciente, con una carga asistencial elevada debido a las toxicidades secundarias a los antirretrovirales y a las enfermedades oportunistas, ha pasado a visitas semestrales, en la mayoría de los casos. Esta relajación en el manejo de nuestros pacientes se debe básicamente a 3 factores: 1) la elevada eficacia antiviral de los antirretrovirales actuales, por su alta potencia antiviral y alta barrera genética, con la consecuente supresión viral mantenida y desaparición de las enfermedades oportunistas en los pacientes correctamente tratados, 2) la buena tolerabilidad y escasa toxicidad de los fármacos actuales, y 3) la cómoda posología, con la posibilidad de administración de STR (siglas en inglés, single tablet regimen), una vez al día, para una gran parte de nuestros pacientes. Todo ello favorece un seguimiento más relajado, con visitas semestrales o a veces incluso anuales.

Asimismo, la reducción de la mortalidad asociada al VIH-SIDA ha comportado un envejecimiento de las personas viviendo con VIH; más de la mitad de esta población ha superado los 50 años. Ello se asocia a un aumento de la comorbilidad y la polifarmacia en la población VIH comparado con la población general de la misma edad. Esto puede llevar a tener que modificar el modelo asistencial actual de nuestros pacientes.

En los últimos años, la telemedicina ha empezado a tener cabida en el seguimiento de los pacientes con enfermedades crónicas, con el objetivo de mejorar tanto la atención médica como su calidad de vida. La telemedicina puede ser un modelo complementario que facilite la comunicación entre el paciente y el personal sanitario, mejorando la atención, a la vez que empoderando al paciente.

Sin embargo, estas ventajas han podido verse ensombrecidas en el momento actual, con la pandemia por el COVID-19. En concreto, en la infección crónica por el VIH, la situación actual ha obligado a sustituir la visita presencial de muchos de nuestros pacientes por un nuevo modelo de visitas (videoconferencias, visitas telefónicas, etc.). Este cambio repentino en la asistencia, sin protocolos predefinidos ni herramientas adecuadas en muchas ocasiones, ha hecho que el seguimiento de nuestros pacientes con infección por el VIH haya sido, en cierto modo, desordenado e irregular, y a veces en detrimento de la calidad asistencial. Del mismo modo, este nuevo modelo de visitas no favorece el cambio proactivo de tratamiento a pautas menos complejas, más seguras o más adecuadas para el paciente. La inseguridad del facultativo a realizar cambios ante la incertidumbre de un seguimiento correcto o el hecho de no poder transmitir correctamente al paciente las peculiaridades del cambio, son algunos motivos que frenan los cambios proactivos.

Ante esta situación, se plantea un nuevo reto. Pensamos que es necesario cambiar los modelos tradicionales de manejo de nuestros pacientes por otros más convenientes a la situación actual. Y por ello, proponemos un nuevo modelo de abordaje de nuestros pacientes para mejorar la calidad asistencial de los mismos en el momento actual.

METODOLOGÍA

Este documento ha sido redactado por un grupo de trabajo formado por diez clínicos seniors de 9 Hospitales de Cataluña, expertos en el campo de la infección por el VIH, y basándose en la práctica clínica (seguimiento total de unos 19.000 pacientes con infección por el VIH).

El documento incluye los siguientes apartados:
– En primer lugar, se clasifica a los pacientes con infección por el VIH según su complejidad considerando múltiples aspectos, tanto clínicos como psicosociales. Se ha tenido en cuenta la experiencia propia del grupo, así como otros documentos de estratificación de pacientes con infección por el VIH ya existentes, especialmente el sistema de estratificación elaborado por la National Policy en colaboración con Gesida (https://gesida-seimc.org/wp-content/uploads/2020/11/InformeHerramientasEstratificacion.pdf). La propuesta actual coincide en parte con la estratificación del National Policy. Pretende ser un documento muy práctico y aplicable para todos los perfiles de pacientes.
– En segundo lugar, se incluye el abordaje del paciente con la oferta de cuidados mínima, más idónea según cada perfil de paciente, así como la regularidad y formato de visita (presencial, telemedicina), de una forma sencilla y muy práctica.
– Posteriormente, se define a los pacientes potencialmente candidatos a un cambio terapéutico proactivo considerando los beneficios que les puede aportar (simplificación de la posología, simplificación del número de fármacos, interacciones, coste-eficacia), así como aquellos en los que un cambio estaría desaconsejado.
– Finalmente se describen las pautas consideradas más indicadas y seguras en cada escenario, aquellas que aportarían algún beneficio tras el cambio. Estas indicaciones se basan en los datos clínicos sobre eficacia y seguridad de los antirretrovirales actualmente indicados como preferentes en las guías nacionales (referencias). También se define el seguimiento más conveniente tras el cambio (consulta presencial, telefónica, videoconferencia…).

CLASIFICACIÓN Y ABORDAJE DEL PACIENTE SEGÚN SU COMPLEJIDAD

Para definir un modelo innovador de abordaje que garantice a nuestros pacientes una adecuada calidad asistencial en el momento actual, en primer lugar, se cree necesario estratificar a los pacientes según la complejidad, puesto que las necesidades variaran según el perfil de paciente. En segundo lugar, se define la oferta de cuidados para cada escenario: regularidad del seguimiento y, formato de las visitas (presencial, telemedicina, etc.)

(Continua…)

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